原标题：JAMA | 2020年HIV感染治疗指南发布，有哪些要点值得关注
郑含润 / 生命科学前沿
艾滋病治疗指南更新啦，一起来看看吧。
2020年10月14日，JAMA杂志发表了国际抗病毒治疗协会(IAS) 2020年HIV感染治疗指南：Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2020 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel，这一治疗指南对之前的艾滋病治疗方案进行了更新。
自2018年IAS发布的最新版本以来，在使用抗逆转录病毒药物治疗和预防HIV感染方面取得了很大进展。抗逆转录病毒疗法(ART)的成功使生存率大幅提高，HIV感染者的寿命已接近正常，越来越多的患者活到50岁以上。
因此，IAS决定对HIV感染治疗指南再次更新。此次更新由15名HIV研究人员和患者护理专家组成志愿者小组，参考并评估了抗逆转录病毒药物(包括新药和新制剂)的新数据，将其纳入先前的治疗指南中，从治疗启动、检测和改良等方面入手，为HIV风险人群的预防以及HIV患者(尤其是老年患者)的治疗继续提供最佳的管理指南。
此时，世界秩序已被2019年的新型冠状病毒COVID-19大流行摧毁，严重的急性呼吸系统综合症SARS-CoV-2感染已对HIV临床医生和研究人员管理患者和进行研究的能力造成了主要影响，因此志愿者小组也讨论了有关COVID-19与HIV交叉的新兴数据。
与之前的指导方案的更新相同，Special Communication提供了有关何时开始ART，开始何种ART方案，何时以及如何切换ART，何时以及如何使用暴露前预防措施(PrEP)的注意事项，治疗过程中的监测以及HIV衰老问题等最新知识。
何时开始抗逆转录病毒疗法(ART)
何时开始ART的指南相较先前的报道没有变化。
1. 建议在HIV诊断后尽快开始，包括如果患者准备接受治疗，需在诊断后立即就诊。
2. 应该消除延迟接受ART的结构性障碍，以使新诊断的患者及其临床医生确定这种方法合适后，可以在诊断后的第一次门诊就接受ART。
3. 对于大多数机会性感染，建议在治疗开始后2周内开始ART，但以下情况除外：
⑴ 对于结核病且CD4细胞计数为50 /μL或以上的个体，应在开始结核病治疗后2至8周内开始ART。
⑵ 对于隐球菌性脑膜炎患者，应在开始抗真菌治疗后的4至6周内开始ART。
4. 建议在着眼于药物相互作用的新癌症诊断中立即开始ART。
开始何种ART方案
最佳治疗方案具有较高的病毒抑制率，最小的毒性，较低的药丸负担以及很少的药物相互作用。即使对治疗的依从性不是最佳的，也不太可能与HIV耐药性的出现相关的方案优于对耐药性障碍较低的组合。
推荐的初始方案包括3种药物：2种核苷类逆转录酶抑制剂(nRTIs)和1种整合酶链转移抑制剂(InSTI)或多卢格韦/拉米夫定双药方案。在可比较的方案之间进行选择时，成本和医疗保健可及性是重要的考虑因素。
推荐给大多数艾滋病毒感染者：
1. BIC(必妥维中成分) / TAF(替诺福韦阿拉芬酰胺) / FTC(恩曲他滨)
2. DTG(多洛格韦)+
TAF / FTC
TDF(替诺福韦) / 曲美他滨
TDF / 3TC(拉米夫定)
3. DTG / 3TC参照说明
在机会性感染治疗的环境中推荐：
1. 对于患有活动性结核病且正在接受抗病毒治疗的HIV感染者，开始ART时，基于利福霉素的结核病治疗方案，建议使用DTG(50 mg每天两次)，依非韦伦(每天600 mg)或拉替格拉韦(800 mg每天两次)和2种核苷逆转录抑制剂。
2. 由于药物相互作用，不建议将BIC用于利福平。
3. 仅当不能选择基于整合酶链转移抑制剂或依非韦伦的方案时才推荐使用加强型蛋白酶抑制剂；可能的话，如果必须使用基于蛋白酶抑制剂的方案，则在结核病治疗方案中应使用利福布汀(每天150 mg)代替利福平。
怀孕期间推荐：
1. 阿扎那韦/利托那韦
2. 达鲁那韦/利托那韦
3. 杜鲁格韦
4. 依非韦伦
5. 雷格列韦
6. 利匹韦林
何时以及如何切换ART方案
建议在进行任何治疗更改之前，对患者的ART疗程历史、疗程耐受性、联合用药、食物需求、费用以及先前的耐药性测试结果进行审查。
建议在换药方案后1个月评估HIV病毒载量。
当患者获得病毒抑制时切换：
1. 正在进行交替治疗的HIV和乙肝病毒(HBV)合并感染患者应继续服用TAF或TDF，除非禁忌这些药物。改用3TC或FTC但排除TAF或TDF的方案不能维持对慢性HBV的抑制，不建议使用；建议使用替代性HBV抑制疗法。
2. 对于具有核苷逆转录酶抑制剂(nRTI)耐药性突变的患者，不推荐从加强型蛋白酶抑制剂(PI)切换到对耐药性具有低遗传障碍的药物[例如，非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTI)或雷格列韦]的治疗方案。
3. 在病毒抑制的情况下，如果两种药物都完全有效，则从三药方案切换为口服双药方案是管理毒性作用、不耐受、依从性或患者偏爱的适当策略。推荐的方案包括Dolutegravir / 利匹韦林，拉米夫定强化PI，Dolutegravir / Lamivudine或长效注射的2种药物Cabotegravir每4周或每8周给予利匹韦林，等待监管机构批准并获得使用。
4. 不推荐使用增强的PI或Dolutegravir的单药治疗。
5. 建议复查联合用药，以确保不需要更改TAF剂量。
病毒学失败时切换：
1. 建议在患者接受失败的ART方案时或在停止ART的4周内进行抗性测试。
2. 应确认病毒学失败(定义为HIV RNA水平> 200拷贝/ mL)，并且如果鉴定出耐药性，建议使用当前和过去的耐药性测试结果迅速切换到另一种有效方案。
3. 不建议在失败的治疗方案中添加单一活性药物。
4. 初次治疗失败并伴有NNRTI后，建议使用Dolutegravir加2种nRTIs(通过基因型检测确定1种活性药物)。
5. 对于含整合酶链转移抑制剂的方案的初始治疗失败，建议使用增强的PI加2种 nRTI(活性nRTI≥1)。
6. 在出现拉格列韦或Elvitegravir耐药的情况下，建议使用Dolutegravir(每日两次)和至少一种完全活性的其他药物。
7. 由于抗药性突变引起的病毒学失败很少见于PI。建议支持依从性或改善依从性、耐受性或两者的替代方案。
8. 在多类抗药性(3类抗药性)的情况下，如果有新药，则应使用新药构建下一方案；例如，在优化的ART方案中，将Fostemsavir或Ibalizumab与至少一种其他活性药物合用。
其中，有几点指导意见十分值得关注：
1. 目前建议的启动抗病毒治疗时间，是在确诊后7天内。如果患者已经出现机会性感染，则建议患者在治疗机会性感染两周内开始抗病毒治疗。
2. 不管是三药还是双药，都建议使用第二代整合酶抑制剂，包括BIC(必妥维中成分)或DTG。
3. TAF + FTC(恩曲他滨)或TDF(替诺福韦)+ FTC，好于ABC(阿巴卡韦)+ 3TC(拉米夫定)。
4. Bictarvy(必妥维，BIC + TAF + FTC)与很多人服用的组合DTG + TAF + FTC一样有效。
5. DTG + 3TC是第一个双药治疗方案，虽然很多证据指向这一组合的安全性及有效性甚佳，但依然有潜在风险。所以在更换为双药时，需要保证没有对双药中任何一种具有耐药。如果具有M184V耐药突变，则必须用三药。
6. 对于1、2线药发生多耐药的患者而言，Genvoya(捷扶康)+ Darunavir(达芦那韦)能够将患者病毒学治疗成功率提高到90%。而对于顽固性耐药患者，Ibalizumab(易博利)和Fostemsavir可以作为备选方案。
7. 对于发生肾损害的患者，肾小球滤过率超过30 mL / min / 1.73 m2以上，依然使用TDF(替诺福韦)。大部分整合酶抑制剂对肾小球滤过没有影响，但对肾小管分泌功能有轻微影响。
8. 高度推荐患者服药前做耐药检测。在患者接受抗病毒治疗后，CD4超过250，病毒载量低于检测极限，则可以每半年检测一次CD4计数和病毒载量。
(来源：健康界)
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